だれだって勉強がデキるようになりたい。 だ
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か
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ら 優スクール！
優スクール
【本部事務局】
株式会社 優育
〒369-0306
埼玉県児玉郡上里町七本木1182
（町役場･群銀･とりせんの近く）
TEL 0495-33-9818
マークが付いている項目は必ずご記入下さい。
お名前（生徒氏名）
様
フリガナ
様
※全角カタカナ
希望資料 （※複数選択可）
上里本部校授業指導コース
上里本部校個別指導コース
本庄西校コース
高校部（上里本部校のみ）
性別
男
女
生年月日
西暦
年
月
日
メールアドレス
※半角英数字
郵便番号
〒
例：367-0306 ※半角数字
住所
電話番号
例：0495-33-9818 ※半角数字
携帯・ＰＨＳ
例：090-1234-5678 ※半角数字
在籍校 （既卒者は最終卒業校）
学校名
学年
（学年）
小4
小5
小6
中1
中2
中3
中既卒
高1
高2
高3
高既卒
大既卒
ご記入者と生徒との関係
本人
父
母
その他
現在、または以前に優スクール又は東進に兄弟姉妹がいらっしゃいますか？
いる
いない
※「いる」にチェックをつけた方は次の項目もお答え下さい。
差支えなければお名前を教えて下さい
お名前
優スクールをどこで知りましたか？
インターネット
ダイレクトメール
チラシ
知人の紹介
その他
※「その他」にチェックをつけた方は次の項目もお答え下さい。
何でお知りになったか教えて下さい
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
知り得た個人情報は資料送付と資料に関するご連絡に限り使用させていただきます。
上里本部校
本庄西校
〒３６９−０３０６ 埼玉県児玉郡上里町七本木１１８２
〒３６７−００６１ 埼玉県本庄市小島２丁目９-１５
※ 地図をクリックすると別窓で詳細な地図をご覧になれます。
■ 優スクール（株式会社 優育） 〒369-0306 埼玉県児玉郡上里町七本木1182 TEL 0495-33-9818
